Основы антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий

Аритмии разных видов широко распространены среди населения, а на первое место среди нарушений этой группы выходит фибрилляция предсердий (ФП).

Риск развития этой патологии напрямую зависит от возраста: чем старше пациент, тем больше вероятность, что у него диагностируется заболевание изменение сердечного ритма по типу фибрилляции предсердий.

Фибрилляция предсердий опасна, прежде всего, из-за высокого риска развития тромбозов, которые приводят к инсультным поражениям, если не заниматься их терапией. Часто риски тромбообразования не удается понизить даже на фоне терапии аспирином, который назначается пациентам с фибрилляцией предсердий в качестве антикоагулянта.

  • Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
  • Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
  • Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
  • Здоровья Вам и Вашим близким!

В ряде случаев ФП идет совершенно бессимптомно, а первым клиническим признаком ее развития являются как раз осложнения, связанные с повышением тромбообразования.

К факторам риска развития тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий относят:

  • возраст пациента, превышающий отметку в 60 лет (в Америке критической считается отметка в 75 лет);
  • эпизоды инсульта или транзиторных ишемических атак;
  • наличие сахарного диабета любого типа (особенно опасен инсулинозависимый тип);
  • ИБС;
  • высокие цифры артериального давления;
  • наличие признаков сердечной недостаточности по застойному типу;
  • тиреотоксикоз.

Наличие каждого пункта равняется 1 баллу, а значение в 4-6 баллов принято расценивать, как высокий риск тромбоэмболических осложнений.

Иногда врачи учитывают в качестве фактора риска диагностированное поражение атеросклеротическими бляшками стенок аорты или отложения кальция на митральном клапане.

Антикоагулянтная терапия на фоне фибрилляции предсердий значительно уменьшает риск тромбоэмболических осложнений, однако не устраняет их полностью.

Установлено, что на сегодняшний день идеальной терапией тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий является прием Варфарина в терапевтических дозах.

Исключения из этого правила – это пациенты с непереносимостью препараты или пациенты с низким показателем риска развития тромбоэмболических осложнений.

При подборе дозы Варфарина рекомендуется ориентироваться на данные мониторинга коагулограммы, а также на международный показатель свертываемости крови.

Что такое антикоагулянтная терапия

Польза лечения

Изменения в свертывающей системе крови при фибрилляции предсердий происходят под влиянием трех основных факторов:

  • застоя, который формируется в сосудистом русле из-за недостаточной систолы предсердий или полного ее отсутствия;
  • неспособности эндотелия сосудов полноценно выполнять свою антикоагулянтную функцию;
  • избыточного склеивания тромбоцитарных масс.

Антикоагулянтная терапия хоть и уменьшает риск развития тромбоза, однако ее применение все еще не распространенно повсеместно. Происходит это в основном из-за того, что разные школы рекомендуют разные схемы терапии этой направленности, а какая-то единая для всех схема до сих пор не разработана.

Другая причина, по которой антикоагулянтную терапию не применяют при фибрилляции предсердий широко – это недостаточность данных относительно патологии, развившейся на фоне митральных пороков сердца. А именно из-за митральных пороков развивается значительная часть случаев аритмии по типу фибрилляции предсердий.

Сейчас принято полагать, что при митральном стенозе можно использовать существующие схемы терапии, однако подобная терапия не разработана для недостаточности митрального клапана, при котором тромбоэмболия развивается гораздо реже, а значит не требует столь объемной профилактики.

Больным с митральным стенозом, как и больным с ФП, которая имеет неклапанное происхождение, однозначно показана антикоагулянтная терапия и ее эффективность в этих случаях доказана множеством рандомизированных исследований.

Рекомендации по антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий для практикующего врача сводятся к следующим основным пунктам:

  • перед выбором терапии необходимо определить группы риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений;
  • необходимо установить, есть ли альтернатива медикаментозной терапии и какова целесообразность ее использования;
  • необходимо оценить наличие противопоказаний для приема препаратов антикоагулянтного ряда;
  • необходимо понять, сможет ли врач контролировать коагулограмму пациента на регулярной основе.

Профилактика осложнений

Профилактику тромбоэмболических осложнений принято разделять на две большие ветви, которые значительно разнятся по подходам:

Первичная На сегодняшний день, если ориентироваться на результаты последних исследований, доказано, что наилучшим средством первичной профилактики является Варфарин.Во время исследования Варфарин сравнивался по эффективности с Аспирином, и были сделаны выводы, что назначение только Аспирина в качестве антикоагулянтной терапии возможно в двух случаях:

  • у пациента отсутствует риск развития тромбоэмболических осложнений;
  • у пациента есть непереносимость Варфарина.

При этом также выяснилось, что сочетание Аспирина и Варфарина в низких дозах дает меньший положительный эффект, нежели прием полноценных доз Варфарина в качестве монотерапии.

Аспирин и Варфарин сегодня рекомендуется назначать совместно только в одном случае: пациенту с механическими клапанами сердца необходимо добиться оптимальной агрегации крови.

Сравнительный анализ показал, что прием Варфарина предотвращает 30 инсультов из возможных 47, развивающихся на каждую тысячу человек, в то время как эффективность Аспирина ниже. Под действием Аспирина предотвращается только 17 инсультов из 45.

Правда, стоит учитывать риск развития кровотечений, который значительно выше при использовании в качестве первичной профилактики Варфарина. Именно поэтому пациентам, чей риск развития тромбоэмболий оценивается, как низкий, целесообразнее назначать Аспирин.

В качестве первичной профилактики другие виды антикоагулянтов практически не используются, так как их применение не изучено как следует.

Антикоагулянты не назначают в следующих случаях:

  • приступы неконтролируемого повышения артериального давления;
  • алкоголизм;
  • ретинопатия геморрагического типа;
  • тромбоцитопения;
  • внутричерепное кровотечение, которое было перенесено пациентов недавно;
  • грядущее хирургическая операция;
  • травмы.

Американская ассоциация семейных врачей рекомендует прибегать к назначению антикоагулянтов только в том случае, если у пациента обнаруживается более трех факторов риска развития тромбоэмболии или есть гипертрофия левого желудочка, к которой присоединяются другие факторы риска.

Вторичная
  • Если у человека на фоне фибрилляции предсердий развивается эпизод недостаточности мозгового кровообращения, это значительно повышает риск развития тромбоэмболии. Если после эпизода принимать антикоагулянты орально, то риск развития тромбоэмболического осложнения снизится на 2/3. Эти результаты аналогичны терапии при первичной профилактике.
  • При работе с пациентами, перенесшими ишемию головного мозга, необходимо четко понимать, когда необходимо начинать терапию антикоагулянтами. Связано это с тем, что позднее начало терапии может усугубить болезнь, так как из-за чрезмерной свертываемости крови мозговое кровообращение будет страдать еще сильнее.
  • В исследования с участием пациентом, которые страдали от неклапанной фибрилляции предсердий и инсульта, было доказано, что чем раньше начата терапия гепарином, тем выше ее эффективность. Также регресс симптоматики со стороны нервной системы отмечался при условии, что возраст пациента составлял менее 70 лет.

Показания к применению варфарина у пожилых людей

Применение Варфарина

Международный показатель свертываемости крови, которого стараются достигнуть у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения, варьируется на границе 2-3.

Считается, что если показатель падает ниже отметки в 1,7, то риск развития тромбоэмболических осложнений значительно повышается.

Вместе с тем большая группа врачей полагает, что если показатель находится на отметке, превышающей 3,5 – риска развития геморрагических осложнений можно не опасаться.

Вопреки этому распространенному мнению исследования показали, что если международный уровень свертываемости крови становится выше отметки в 3,5 – это приводит к повышению риска развития кровотечений. Показатель, находящийся за отметкой в 4 считается крайне опасным.

Подобные разрозненные данные из клинической и исследовательской практики приводят к тому, что максимальные эффективные и безопасные дозировки Варфарина все еще не установлены.

При необходимости временно закончить терапию Варфарином пациентам, чьи риски развития тромбоэмболии находятся на низком уровне, рекомендуется прекращение приема препарата сроком на неделю. При этом терапию Гепарином можно не назначать.

Если необходимость в прерывании использования Варфарина возникла у пациента с высокими рисками осложнений, то ему показаны низкомолекулярные или нефракционные гепарины. При этом срок прерывания использования Варфарина может превышать неделю.

Показания к назначению варфарина при фибрилляции предсердий

Осложнения геморрагического характера

Риск геморрагических осложнений при приеме Варфарина сильно зависит от дозировки препарата, что отмечается в большинстве исследований, а также при беседах с практикующими врачами.

Также риск развития кровотечений значительно возрастает у пациентов, чей возраст перешел за отметку в 75 лет.

При этом возникает сложность с мониторингом коагулограммы в силу ряда факторов:

  • не все пациенты пожилого возраста имеют свободу передвижений;
  • часть пациентов страдает от нейродегенеративных процессов;
  • есть большое количество сопутствующих патологий, которые могут смазывать картину коагулограммы.

При назначении пожилым пациентам Варфарина необходимо уточнять, принимают ли они следующие группы лекарств:

  • Амиодарон;
  • препараты антибактериального ряда;
  • препараты кортикостероидного ряда;
  • препараты из группы статинов;
  • Омепразол;
  • медикаменты из группы нестероидных противовоспалительных средств.

Любое из этих лекарств может усиливать действие Варфарина, существенно повышая риск развития кровотечений.

Помимо оценки общего состояния пожилого пациента и расспроса о принимаемых препаратах необходимо оценить социальную среду, которая также может затруднить или сделать невозможным контроль за коагулограммой.

При назначении Варфарина необходимо оценивать большое количество факторов, начиная от общего физического и психического состояния пациента и заканчивая социальными аспектами.

Другие препараты антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий

Гепарин используется у пациентов с фибрилляцией предсердий и высокими рисками ишемических поражений мозга довольно редко. Его назначение оправдано только в том случае, если пациент по каким-либо причинам не может пользоваться антикоагулянтами орального вида (в основном из-за индивидуальной непереносимости).

Часто Гепарин назначают в пред- и послеоперационном периоде для предотвращения тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, однако четких схем использования этого препарата в таких случаях до сих пор нет.

Иные препараты антитромботического ряда исследованы недостаточно. Пока что существует единственное исследование, доказавшее, что низкомолекулярные гепарины в сравнении с плацебо безопасны в отношении риска развития геморрагических осложнений.

Сегодня нет доказательств того, что другие антикоагулянтные препараты целесообразно и безопасно использовать при фибрилляции предсердий, чем и объясняется то, что они практически не назначаются при данной патологии.

На ту же тему
Поделитесь своим мнением
Для оформления сообщений Вы можете использовать следующие тэги:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

Сердечно-сосудистые заболевания © 2018 ·   Войти   · Все права защищены Наверх